⑴ 病歷書寫中如何體現「三階梯」原則
檢查PE，診斷imp，處理Rx。
初診病人病歷中應含五有一簽名：（主訴、病史、體檢、初步診斷、處理意見和醫師簽名），其中病史應包括現病史、既征史、以及與疾病有關的個人史，婚姻、月經、生育史，家族史等。
復診病人應重點記述前次就診後各項診療結果和病情演變情況，體檢時可有所側重，對上次的陽性發現應重復檢查，並注意新發現的體征，補充必要的輔助檢查及特殊檢查，三次不能確診的患者，接診醫師應請上級醫師診視，與上次不同的疾病，一律按初診病人書寫門診病歷。
(1)三階文件可以塗改簽名嗎擴展閱讀：
注意事項：
病歷不但要認真記錄，還要記錄重要的內容，諸如患者家屬不接受手術、是否考慮手術家屬再商議、由於經濟原因不考慮靶向治療等等。
臨床治療要充分尊重家屬和患者的個人意願，特別是腫瘤。
家屬在多家醫院就診後所敘述的事情會由於各種原因而不全面，一定了解清楚，不要輕易指責其他醫院醫生的診治。
書寫病歷可能會有誤，但不要塗改或事後更改，保持原始記錄，有誤之處在下一次病歷中進行補充說明和修正。
保存好原始病歷記錄對醫院和患者都有益處。
⑵ 法律上有寫材料寫錯了不準塗改，不準塗通，不準撕掉的規定嗎
沒有，但並不是說塗改、撕毀殘缺就是完全可以的。
有些文件不準塗改就是不準塗改，不是必須有法律允許，因為塗改的文件有爭議，可能影響其效力。