① 脊髓型頸椎病的鑒別診斷
本型頸椎病雖較為少見但症狀嚴重，且多以隱性侵襲的形式發展，易誤診為其他疾患而延誤治療時機，因此其在諸型頸椎病中處於重要地位。由於其主要壓迫或刺激脊髓及伴行血管而出現脊髓神經的感覺、運動、反射與排便功能障礙故稱之為脊髓型頸椎病。很多患者多沒有認識到該病的嚴重性，有的在神經內科或推拿理療科等治療，有的患者由於失治、誤治導致嚴重的後果，甚至癱瘓。應引起足夠重視，其鑒別診斷尤為重要。江蘇省中醫院骨傷科夏建龍
一、脊髓腫瘤
病人有頸、肩、臂、手指的疼痛或麻木，同側上肢為下運動神經元的損傷，下肢為上運動神經元的損傷。症狀逐漸發展到對側下肢，最後到達對側上肢。壓迫平面以下感覺減退及運動障礙的情況開始為Brown_Sequard綜合征，最後發展為脊髓橫貫性損害現象。其特點是：
①X線平片顯示椎間孔增大、椎體或椎弓破壞。
②脊髓碘油造影，梗阻部位造影呈倒杯狀，脊椎穿刺Queckenstedt試驗陰性。
③在完全梗阻病例，腦脊液呈黃色，易凝固，蛋白含量增高。
二、後縱韌帶骨化症
因為後縱韌帶的骨化使椎管狹窄，影響脊髓血液循環。嚴重者可以壓迫脊髓引起癱瘓。脊髓造影和CT及核磁共振對其診斷有很大的幫助。
三、枕骨大孔區腫瘤
其症狀是枕後痛，同側上肢痙攣性麻痹，並發展到下肢、同側下肢和對側上肢。手和前臂肌肉有萎縮現象。有時可出現感覺改變。其特點是：①脊髓造影，梗阻的位置較高，碘油難以到達顱腔。②可出現顱凹腦神經的症狀。③晚期可引起腦壓升高，有眼底水腫、腦膜刺激征。
四、脊髓粘連性蛛網膜炎
其表現為脊神經感覺根(前根)和運動根(後根)的神經症狀，或有脊髓的傳導束症狀。Queeckenstedt試驗有不全梗阻或完全梗阻。細胞數及蛋白的增加無一定數值。其特點是：脊髓造影時，碘油通過蛛網膜下腔時困難，呈蠟淚狀變化。
五、脊髓空洞症
(1)概述：本病與延髓空洞症均屬慢性退行性病變，以髓內空洞形成及膠質增生為特點，其病程進展緩慢，早期影響上肢呈節段性分布，當空洞逐漸擴大時，由於壓力或膠質增生不斷加重，可使脊髓白質內的長傳導束也被累及本病，臨床上易與脊髓型頸椎病混淆。好發於頸胸段，有時感到臂部疼痛。其特點是：①發生於年輕人，多為20～30歲。②痛覺與其它深淺感覺分離，以溫度覺減退或消失為明顯。
(2)鑒別要點：
①感覺障礙：本病早期為一側性痛覺及溫度感覺障礙，當病變波及前連合時，則可有雙側手部、前臂尺側及部分頸、胸部的痛溫覺喪失，而觸覺及深感覺則基本正常，此現象稱為感覺分離性障礙。頸椎病患者則無此種現象。
②營養性障礙：由於痛覺障礙不僅可在局部引起潰瘍燙傷，皮下組織增厚及排汗功能障礙等病變，且可在關節處引起過度的增生及磨損性改變甚至出現超限活動而無痛感，此稱為夏科關節。應注意與因脊髓癆所致者鑒別。
六、原發性側索硬化症
這是一種原因不明的神經系統疾病，當侵犯皮層脊髓運動束時，表現為雙側錐體束損傷，肌張力增高，淺反射消失，肌肉萎縮。
其特點是：
①無感覺障礙。
②Queckenstedt試驗通暢。
③脊髓造影無阻塞現象。其運動神經元變性僅限於上運動神經元而不波及下運動神經元，較前者為少見，主要表現為進行性、強直性截癱或四肢癱無感覺及膀胱症狀如病變波及皮質延髓束時，則可出現假性延髓性麻痹(假性球麻痹)徵象。
七、肌萎縮性側索硬化症
(1)概述：本病屬於運動神經元疾患中的一種類型，是一種原因不明的腦干運動核、皮層脊髓束和脊髓前角細胞損害的疾病。其病因至今尚不明了。發病緩慢，好發於中年人的頸膨大部。在臨床上主要引起以上肢症狀重於下肢的四肢性癱瘓，因此易與脊髓型頸椎病相混淆，本病目前尚無有效的療法，預後差，手術可加重病情或引起死亡;而脊髓型頸椎病患者則需及早施術，故兩者必須加以鑒別，以明確診斷及選擇相應的治療方法：
①上肢肌肉萎縮性癱瘓，小肌肉明顯，手呈鷹爪形。
②下肢痙攣性癱瘓，腱反射活躍或亢進。
③病變發展到腦干時，可發生延髓麻痹而死亡。
(2)鑒別要點：
①年齡特點：脊髓型頸椎病患者多在45～50歲以上，而本病發病年齡較早，常在40歲前後起病年輕者甚至30歲左右。
②感覺障礙：本病一般均無感覺障礙，僅部分病例可有感覺異常主訴;而在頸椎病患者當引起脊髓受壓出現運動障礙時，則均伴有感覺障礙症狀與體征。
③起病速度：頸椎病發病較慢且多伴有一定誘因;而本病則多無任何原因突然發病，常先從肌無力開始，且病情發展快 。
④肌萎縮情況：本病雖可發生於身體任何部位，但以上肢先發者為多尤以手部小肌肉明顯。大小魚際肌和蚓狀肌萎縮，掌骨間隙凹陷，雙手可呈鷹爪狀並迅速向前臂肘部及肩部發展，甚至引起頸部肌肉無力與萎縮，故對此類病例應常規檢查胸鎖乳突肌、肩胛提肌及頸部肌群以判定有無萎縮征。而頸椎病由於以頸5～6、頸6～7及頸4～5處多見，故肌肉受累水平罕有超過肩部以上者。
⑤自主神經症狀：本病少有出現此症狀者而在脊髓型頸椎病患者常可遇到。
⑥發音障礙：當側索硬化波及延髓時(可在起病時出現但多見於本病的後期)可出現發音含糊漸而影響咀嚼肌及吞咽動作，而脊髓型頸椎病患者則無此症狀，只有當病變波及椎動脈時方有輕度發音障礙。
⑦椎管矢狀徑：本病時多屬正常，而脊髓型頸椎病患者則顯示較明顯的狹窄征。
⑧腦脊液檢查：頸椎病患者多有不完全性阻塞及腦脊液生化檢查異常等，而本病時則多屬正常。
⑨脊髓造影：本病均屬陰性，而頸椎病患者則有陽性所見。
⑩其他：包括本病各期所特有的肌電圖征、肌肉活組織檢查以及CT和MRI檢查等均有助於本病與脊髓型頸椎病的鑒別診斷。
本病的預後較差，目前尚無有效措施阻止本病的進展，多在起病後數年至十餘年死於各種並發症或呼吸障礙。
八、共濟失調症
本病多有明顯的遺傳性，視其病變特點不同而分為少年脊髓型共濟失調(又名Friedreich共濟失調症)、脊小腦型共濟失調、小腦型共濟失調及周圍型共濟失調等數種且亞型較多。
本病不難與脊髓型頸椎病鑒別，關鍵是對本病要有一個明確認識，在對患者查體時應注意有無肢體共濟失調、眼球震顫及肢體肌張力低下等症狀陽性結果有助於對本病的判定。
九、顱底凹陷症
(1)概述：近年來發現本病並非罕見因無特效療法，病員常求治於各醫院門診之間。由於其可引起脊髓壓迫症狀，因此應與脊髓型頸椎病加以鑒別。
(2)鑒別要點：主要依據：本病屬先天畸形，具有其固有的臨床特點：
①短頸外觀：主要因上頸椎凹入顱內所致。
②標志測量異常：臨床常採用的為以下兩種：
A.顱底角：指蝶鞍和斜坡所形成的角度取顱骨側位片測量之正常為132°，如超過145°則屬扁平顱底。
B.硬齶-枕大孔線：又名Chamberlain線，即硬齶後緣至枕大孔後上緣的連線在正常情況下，樞椎的齒突頂端低於此線如高於此線則屬扁平顱底。
③其他：本病患者發病年齡多較早，可在20～30歲開始發病;臨床上多表現為四肢痙攣性癱瘓，且其部位較脊髓型頸椎病患者為高程度較重;多伴有疼痛性斜頸畸形及頸椎骨骼其他畸形;病程後期如引起顱內壓增高，則可出現顱內症狀。
十、多發性硬化症
(1)概述：本病為一種病因尚不十分明了的中樞神經脫髓鞘疾患，因可出現錐體束症狀及感覺障礙而易與脊髓型頸椎病相混淆。
本病雖在國內少見但也非罕見，其可引起與脊髓型頸椎病相類同的感覺障礙及肢體痙攣性癱瘓，故在診斷上應想及此病。本病尚無特效療法手術可加劇病情甚至引起意外，因此切忌誤診。
(2)鑒別要點：主要依據以下五點進行鑒別：
①好發年齡：多在20～40歲之間，女性多於男性。
②精神症狀：多有程度不同的精神症狀，常呈欣快狀情緒易沖動。
③發音障礙：病變波及小腦者可出現發音不清甚至聲帶癱瘓。
④腦神經症狀：以視神經受累為多，其他腦神經亦可波及。
⑤共濟失調症狀：當病變波及小腦時可出現。
十一、周圍神經炎
(1)概述：本病系由於中毒感染及感染後的變態反應等所引起的周圍神經病變，主要表現為對稱性或非對稱性(少見)的肢體運動、感覺及自主神經功能障礙。可單發或多發，其中因病毒感染或自體免疫功能低下而急性發病者，稱為急性多發性神經根炎(Guillain-Barre癥候群)。
(2)鑒別要點：主要依據本病的對稱性症狀特點，包括：
①對稱性運動障礙：通常表現為以四肢遠端為重的對稱性弛緩性、不完全性癱瘓，此不同於頸椎病時的不對稱性痙攣性癱瘓。
②對稱性感覺障礙：可出現上肢或下肢雙側對稱性似手套-襪子型感覺減退，頸椎病患者亦罕有此種改變。
③對稱性自主神經功能障礙：主要表現為手足血管舒縮出汗和營養性改變。
根據以上三點不難與脊髓型頸椎病區別此外，尚可參考病史X線片、MRI及CT等其他有關檢查。非病情特別需要一般勿需脊髓造影。
十二、繼發性粘連性脊蛛網膜炎
(1)概述：近年來發現本病日漸增多除由於外傷、脊髓與脊神經根長期遭受壓迫所致外，大多系因椎管穿刺、椎管內或椎管外注葯、蛛網膜下隙阻滯及脊髓造影等所引起，因此，大多屬於醫源性因素本病可與頸椎病伴發亦可單獨存在
(2)鑒別要點：
①病史：既往多有椎管穿刺、注葯或脊髓造影等病史，尤其是某些刺激性較大的造影劑(目前已不再為大家所選用)更易引起。
②根性刺激症狀：多較明顯，尤其是病程較長者常表現為根性痛其范圍多較廣泛，且呈持續性可有緩解期，但在增加腹壓時加劇。
③影像學改變：既往曾行碘油造影者在X線平片上顯示椎管內有燭淚狀陰影，多散布於兩側根袖處。此外，MRI技術可以較清晰地顯示蛛網膜下隙粘連的范圍與程度，有助於與脊髓型頸椎病者的鑒別，但有不少病例兩者同時伴發。
十三、頸髓過伸性損傷
(1)概述：頸髓過伸性損傷又名脊髓中央管癥候群屬於頸部外傷中的一種類型，臨床易與在頸椎病基礎上遭受過屈損傷所造成的脊髓前中央動脈癥候群相混淆前者大多需要先採用保守療法，後者則需及早施術，故對兩者的鑒別具有現實意義。
(2)鑒別要點：
①損傷機制：兩者均發病於頭頸部外傷後，過伸性損傷者大多因高速行駛的車輛急剎車所引起，由於慣性的作用，乘客面頜、頦部遭受正前方的撞擊，使頭頸向後過度仰伸;此時已被拉長的脊髓(椎管亦變得相對狹窄)易突然被嵌夾於前突內陷的黃韌帶與前方骨纖維性管壁之中引起脊髓中央管周圍損害而脊髓前中央動脈癥候群患者則多系在椎體後緣骨刺或髓核突出的基礎上，突然遭受使頭頸前屈的暴力所致以致脊髓前方被撞擊到骨性或軟骨性致壓物上引起脊髓前中央動脈的痙攣與狹窄，並出現供血不全症狀。
②運動障礙：由於過伸性損傷的病理改變位於脊髓中央管周圍，因此最先累及上肢的神經傳導束而先出現上肢癱瘓，或是上肢重下肢輕，尤以手部最為明顯而脊髓前中央動脈癥候群患者則完全相反，其癱瘓是以下肢重而上肢輕。
③感覺障礙：脊髓前中央動脈癥候群患者感覺功能受累較輕。而過伸性損傷患者不僅症狀明顯，且可出現感覺分離現象即溫痛覺消失，而位置覺、深感覺存在，此主要是由於病變位於中央管附近所致。
④影像學改變：X線平片上兩者有明顯差異過伸性損傷者在側位觀察可以發現患節椎間隙前方呈增寬狀且椎體前陰影明顯增寬多超過正常值1倍以上而脊髓前中央動脈癥候群患者由於多在骨刺形成的基礎上發病因此不僅多有骨贅存在，且椎管一般較狹窄(寬椎管者不易發病)。
⑤其他：尚可參考面頜部或頭後部有無軟組織損傷，以及患者年齡及病史等加以區別。一般勿需脊髓造影。
② 共濟失調有哪些臨床表現
共濟失調是指肌力正常的情況下運動的協調障礙。肢體隨意運動的幅度及協調發生紊亂，以及不能維持軀體姿勢和平衡。但不包括肢體輕度癱瘓、眼肌麻痹、視覺障礙所致的隨意運動困難以及大腦病變引起的失用症。
根據病變部位不同，共濟失調可分為四種類型：
1、小腦性共濟失調。
2、大腦性共濟失調。
3、感覺性共濟失調。4、前庭迷路性共濟失調。
臨床表現
1、共濟失調通過患者的日常生活動作來觀察，如穿衣、系扣、端水、書寫、進食、言語、步態等。
2、行走不穩，步態蹣跚，動作不靈活，行走時兩腿分得很寬;成年發病者，步行時不能直線。忽左忽右呈曲線前進，表現為剪刀步伐，呈「Z」形前進偏斜，並努力用雙上肢協助維持身體的平穩。
3、肌張力的改變隨病變可由降低而轉變為痙攣狀態，共濟失調步態也可隨之轉變為痙攣性共濟失調步態。站立不穩，身體前傾或左右搖晃，當以足尖站立或以足跟站立時，搖晃不穩更為突出，易摔倒常是患者早期的主訴。
4、患者常常說到：「走小路或不平坦的路時，行走不穩更明顯，更易摔倒」。隨病情的進展，患者可表現起坐不穩或不能，直至卧床。動作缺乏次序或條理，不規則，混亂和不協調的一種表現。
臨床分型
1、動力型共濟失調，發生於動作之時,表現為動作不精確和不對稱.可用指鼻試驗,指指試驗,踝膝脛試驗,輪替運動試驗來檢查均陽性。
2、靜力型共濟失調，是病人直立,兩足緊緊並攏,兩手向前平舉,閉目不能站立(又稱閉目難立征)。