⑴ 回肠储袋肛管吻合术（IPAA）必读指南（下）
三、IPAA操作技术要求
3.1 全结肠切除
游离结肠时，注意排除小肠克罗恩病或恶性肿瘤，除非合并有结直肠肿瘤，否则肠系膜血管结扎和切断在方便操作的前提下都应该尽量贴近肠管。游离直肠时，注意避免损伤输尿管与盆腔自主神经：在直肠后方应与直肠癌全直肠系膜切除手术一样，沿“神圣平面”游离直达肛提肌水平。在儿童手术时如残留部分直肠系膜，直肠系膜可能在将来增大进而影响储袋排空。游离直肠前壁时，游离层位于Denonvilliers筋膜后方，尽量靠近直肠游离，这有助于保护Denonvilliers筋膜前方的自主神经丛。两侧的直肠侧韧带也应贴近直肠切断，继续向下游离至前列腺下缘或阴道的下1/3水平，此时直肠被充分游离到达肛提肌平面。最后根据吻合方式选择直肠的离断位置。术区充分止血，剖开切除标本检查是否存在克罗恩病或结直肠癌的表现。
3.2 IPAA储袋的选择与制作
制作储袋前至关重要的一步是判断能否顺利完成储袋与肛管的吻合。首先要保证小肠的长度，离断结肠和回肠应该尽量靠近结肠。判断能否顺利完成储袋与肛管的吻合最准确的是通过虚拟储袋的形状后一手拉至盆底，另一手采用双合诊会师的办法判断。也可以采用耻骨联合作为判断依据(储袋最低点超过耻骨联合6
cm)，但有时可能不够准确。
储袋的构建有多种类型，目前主要有J、S和W型等储袋，无论设计哪种类型的储袋，其主要目的都是减少储袋的并发症和改善储袋的功能。储袋的大小与其术后功能密切相关，储袋过小储便功能差，过大则容易导致排便困难。储袋的容量一般在术后1年增大到最初的2~4倍。
在1980年，Utsunomiya等提出了J型储袋的构建。这种储袋技术要求较低，容易构建，近年来被广泛采用。在构建J型储袋时，首先将末端30~40 cm的回肠折叠成两段，每段15~20 cm，最短不小于12 cm，然后在储袋最低处作一小切口，置入直线切割缝合器行两段回肠侧-侧吻合，接着用线性切割闭合器封闭J型储袋的顶端，并以缝线加固。最后检查吻合口判断有无出血，用生理盐水或稀碘灌洗来确定储袋的完整性。
Parks和Nicholls首次报道手工吻合的S型储袋。尽管J型储袋最为常用，但某些情况下，S型储袋可能是更好的选择，例如病人肠系膜较短、脂肪组织较多，或骨盆深窄。与J型储袋相比，S型储袋一般能够提供更长的肠管长度(2~4 cm)，系膜下拉较少即可到达吻合部位，有利于降低吻合口张力。制作S型储袋需要3段12~15 cm长的末段回肠。首先在3段肠袢间行浆肌层缝合，然后“S”形切开肠管前壁，分别连续缝合后壁和前壁全层，前壁浆肌层包埋，注入生理盐水试漏。但S型储袋的输出袢可能随着时间而逐渐增长，进而导致排粪梗阻的发生。S型储袋的出口一般应短于2 cm。
另外还有所谓的四重肠袢或W型储袋。构建这种储袋时需将小肠末端50 cm折叠成4个肠袢，每个长12
cm，形成W型的构型。因制作繁杂，临床上已经较少使用。
3.3 储袋-肛管吻合
储袋-肛管吻合可以采用吻合器法或手工缝合法。如果采用双吻合器法，吻合完成前注意理顺小肠的方向避免小肠系膜扭转。对女性病人应注意避免误将阴道后壁夹入。吻合时，应将吻合器放置于肛缘以上2~3
cm，大约等于食指远端两节指骨的长度。此做法能够避免因吻合位置过高导致储袋-直肠吻合的错误判断。如果采用手工缝合法，在肛门的4个象限以牵引线牵开肛缘，置于肛门拉钩，避免过度牵拉肛管以致损伤肛门括约肌。直视下切除全部黏膜时，注意避免残留“上皮岛”。缝合时为避免储袋-阴道瘘的发生，在女性病人直肠前壁缝合时不宜过深。完成吻合后都需要经肛门注入空气或生理盐水进行试漏试验。
3.4 不同类型储袋比较
一项纳入18个研究的Meta分析对1519例行J、S或W型储袋的病人进行比较发现，在3种类型储袋中，术后并发症包括吻合口漏、吻合口狭窄、盆腔感染、储袋炎、小肠梗阻和储袋失败差异均无统计学意义。在功能方面，J型储袋病人每天排便次数比S或W型储袋病人更多。此外，J型储袋病人使用止泻剂的数量也比S型或W型储袋病人更多。无论是排便次数还是止泻剂的使用，S型储袋和W型储袋病人差异均无统计学意义。在J、S和W型储袋病人中储袋排空难需要进行插管所占比例分别为1.8、29.6和20.0。此外，3种类型储袋渗液和失禁的发生率基本相似。研究表明，储袋的良好功能主要与储袋顺应性、肛门括约肌功能以及完整的肛门反射相关，而与储袋的类型并无直接关系。
3.5 降低吻合张力的方法
IPAA成功的关键在于使储袋无张力地到达吻合口。储袋的成功构建往往需要充分游离小肠。在IPAA术中造成吻合口张力的原因可能包括：
(1)过度肥胖；
(2)既往腹部手术导致的广泛粘连；
(3)既往小肠切除；
(4)病人需要直肠黏膜剥除，手工缝合。
目前，除了充分游离小肠系膜直到十二指肠水平的肠系膜上动脉根部，解决吻合口张力过大有以下几种方法。
3.5.1 储袋折叠方向 Phillips根据个人观察认为，当储袋下拉长度不足以吻合时，可以尝试翻转储袋向前并使肠系膜位于储袋后方，这样大约能够多提供0.5~1.0 cm的长度[36]。
3.5.2 系膜切口(开窗) 为了获取更长的肠管，可以在覆盖于肠系膜上动脉的系膜做多个横行切口，前后均可，5或6个横行切口即可。这种做法可以增加大约2 cm的长度，尤其适用于既往腹部手术史导致肠粘连和腹膜一定程度纤维化的病人。
3.5.3 肠系膜血管离断 通过血管离断也可以增加肠管的长度以达到无张力吻合。Smith等通过对尸体的研究中观察到，如果肠管末端(或储袋)在耻骨联合下达到6 cm，那么储袋基本都可以有效地到达齿状线，完成无张力吻合。Martel等发现，在新鲜尸体上离断肠系膜上血管根部系膜所增加的长度(平均6.5 cm)比游离回结肠血管根部系膜所增加的长度(平均3.0 cm)明显更多。而Burnstein及其同事则认为，离断肠系膜的主要血管，即回结肠动脉，通常是不必要的。他们常用的做法是离断2或3支一级和二级血管弓之间的回肠系膜小血管。这种做法可以增加2~5 cm的长度。一些研究认为，该做法风险比较高，容易导致肠段坏死，其赞同离断回结肠动脉，一般能够增加4~7 cm的长度。Goes等建议保留结肠中动脉的右侧分支以及右半结肠和盲肠的边缘血管弓，同时在右结肠动脉和回结肠动脉起始处以及肠系膜上动脉主干远端1/3处离断血管，以获取更长的肠管。该做法需要离断较多血管，所需时间长和技术难度较大，平均能够多获取11.2 cm的长度。然而，这种做法可能导致储袋套叠伴排空障碍或脱垂，还可能增加储袋缺血梗死的风险。
3.6 手工缝合与器械吻合
IPAA可以通过手工缝合或器械吻合完成，关于采取何种方式吻合，目前仍存在一定争议。争议的核心在于是否需要切除肛管移行区(anal transitional zone，ATZ)。ATZ是指齿状线上方0.6~2.0 cm的环形上皮带，该区域存在许多的躯体神经末梢，也是IPAA术后储袋袖套炎多发部位。吻合器法在肛管直肠环水平切断直肠，保留了1~2 cm肛管移行区黏膜以便插入吻合器头部，因此使肛管的感觉上皮得以保留，同时降低了吻合口的张力。其优点在于操作简便、较低的并发症发生率和更好的排便功能。其缺点在于保留了移行区上皮，存在恶变可能。但一项Meta分析结果表明两种方法术后并发症差异并无统计学意义。尽管排便频率相似，但是手工缝合IPAA的大便失禁和渗漏更多。同时，肛门直肠生理测量显示，手工缝合IPAA病人的静息和紧缩压力显着降低。两者术后性功能障碍发生率、生活质量和肛管移行区异型增生发生率基本类似。
3.7 黏膜切除术与癌变风险
储袋手术时行黏膜切除的获益目前仍存在争议。UC病人IPAA术后发生储袋相关肿瘤比较罕见，目前文献详细报道的发生于储袋或肛门直肠残留黏膜的肿瘤案例并不多。接受黏膜切除术的病人大多数肿瘤主要发生在回肠储袋黏膜，而器械吻合IPAA病人则多发生于肛管移行区。IPAA术后20年肿瘤累积发生率一般≤0.4。既往研究报道显示，黏膜切除术并不能够消除储袋相关肿瘤的风险。大约20的病人接受黏膜切除术后仍残留微小的直肠黏膜岛，以致在储袋与肌层之间发生肿瘤。一项关于3245例北美病人的Meta分析表明，黏膜切除术后储袋相关的肿瘤发生率明显更高。总体而言，黏膜切除是否能够消除肿瘤发生的风险并不确切，因此一般情况下较少使用。
3.8 腹腔镜下IPAA和开腹IPAA
腹腔镜下IPAA的出现是该术式的一个重要进步。在1992年，Peters首次应用腹腔镜技术对UC病人行IPAA。然而由于慢性疾病的复杂病程以及慢性营养不良以及肠壁脆弱等因素，外科医生早期对腹腔镜手术并不看好。与此同时，外科医生没有足够的腹腔镜结肠手术经验和合适的设备如专用的吻合器;腹腔镜IPAA的手术技术也有一定难度。由于这些原因，通过腹腔镜行IPAA这种做法未被广泛应用，仅局限于一些中心。随着后来手术经验的积累以及专用的腹腔镜手术设备出现，腹腔镜IPAA逐渐被广泛开展。
目前，IPAA无论通过开腹还是腹腔镜施行，都是安全可行的。Ahmed等纳入11项比较二者优劣的研究进行Meta分析显示，开腹IPAA和腹腔镜下IPAA在住院时间、并发症发生率、再手术率、再次住院率和手术死亡率方面差异均无统计学意义。在美容效果、创伤小方面腹腔镜更有优势，然而其手术时间更长。此外，腹腔镜手术对造口回纳，恢复肠道连续性所需时间更少，同时有助于减少切口、腹腔或附件等部位的粘连。对于女性病人，腹腔镜手术还能够降低不孕不育发生率，其受孕率为31～73，其可能原因是腹腔镜手术减少卵巢和输卵管以及盆腔的粘连有关。
随着技术的进步，近年还出现联合腹腔镜和经肛全系膜切除(transanal total mesorectal excision，TaTME)的方式完成IPAA。Leo等在UC病人IPAA中尝试使用经肛全系膜切除联合单孔腹腔镜腹部手术的方式，结果显示，这种做法可作为开腹或多孔腹腔镜手术进行全结直肠切除的另一种可行方式。TaTME避免反复使用吻合器，并能够更安全地切除低位直肠。TaTME联合单孔腹腔镜手术方式的创伤更小，切口更少，可减少术后疼痛以及降低切口疝的发生。这种技术目前尚不成熟，其临床应用前景有待进一步观察。
结语：手术治疗已成为UC治疗的重要手段之一，IPAA是目前UC外科治疗的首选标准术式。该术式不仅能够彻底切除病变肠段，而且能够完整地保留括约肌从而保留肛门控便功能，提高生活质量，我国应该更重视UC的手术治疗。虽然IPAA操作并不复杂，但仍须掌握其手术时机、手术适应证，以及熟悉掌握手术相关细节，规范操作。